Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Abonnement Thuishotel voor Mantelzorgpashouders

Aanhef

Mevrouw

Meneer

Naam en voorletter(s)*

Geboortedatum*

Naam en voorletter(s) partner (indien van toepassing)

Geboortedatum partner (indien van toepassing)

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Geslacht

Man

Vrouw

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Ik heb een mantelzorgpas van gemeente Súdwest-Fryslân. Mijn pasnummer is:*

Hierbij machtig ik Thuishotel tot een afschrijving van het abonnementsgeld van *€11,00 voor het 2021*

Iban rekeningnummer:*

Ik wil graag op de hoogte blijven van alle nieuwtjes en ontvang graag de digitale nieuwsbrief van Thuishotel

Overige opmerkingen

Datum:

Vul hier niets in a.u.b.