Maaltijdservice Antonius // Aanvraagformulier

Naam + voorletters*

Geboortedatum*

Naam partner +voorl.

Geboortedatum partner indien van toepassing

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres

(Als u abonnee van Thuishotel bent ontvangt u korting op deze dienst)

Abonneenummer (pasnummer) Thuishotel

Ik neem een abonnement op Thuishotel (€21,00 / 2023) en kan gelijk gebruik maken van de korting.

Heeft u een dieet/allergie?

Ja

Nee

Zo ja, welk dieet/allergie?

Heeft uw partner een dieet/allergie?

Ja

nee

Zo ja welk dieet/allergie?

Portie grootte

Klein

Gemiddeld

Groot

Portiegrootte partner indien van toepassing

Klein

Gemiddeld

Groot

Wilt u een toetje?

Ja

Nee

Wil uw partner een toetje?

Ja

Nee

Op welke dagen wilt u gebruik maken van de maaltijdservice?*

Alle dagen

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Zaterdag

Zondag

Kunnen de maaltijden aan de deur afgegeven worden?

Ja

Nee

Zo niet waar kan de chauffeur de maaltijden dan neer zetten?

Ingangsdatum levering maaltijden (Let op: in overleg na ontvangst van uw aanvraag)*

Contactpersoon, naam en telefoonnummer*

Iban rekeningnummer:*

Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging toestemming aan AntoniusZorggroep/Thuishotel om van zijn/haar rekening bedragen af te schrijven wegens afgenomen maaltijden van Antonius Maaltijdservice en indien van toepassing, voor het abonnement van Thuishotel*

Bovengenoemde(n) gaat/gaan tevens akkoord met het delen van deze gegevens (t.b.v. de maaltijdservice) met Egbert Jan Foodservice*

Bijzonderheden:

Home

Wie zijn wij?

Diensten en dienstverleners

Antonius Maaltijdservice