Antonius Maaltijdservice

Naam + voorletters*
Geboortedatum*
Naam partner + voorl.
Geboortedatum partner indien van toepassing
Straat*
Huisnummer*
Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer*
(Als u abonnee van Thuishotel bent ontvangt u korting op deze dienst)
Abonneenummer (pasnummer) Thuishotel
 
Heeft u een dieet/allergie?
Zo ja, welk dieet/allergie?
Heeft uw partner een dieet/allergie?
Zo ja, welk dieet/allergie?
Portiegrootte
Portiegrootte partner indien van toepassing
Wilt u een toetje? (€0,95)
Wil uw partner een toetje? (€0,95)
Wilt u rauwkost bij de maaltijd? ( €1,20)
Wil uw partner rauwkost bij de maaltijd? ( €1,20)
Op welke dagen wilt u gebruik maken van de maaltijdservice?*
Kunnen de maaltijden aan de deur afgegeven worden?
Gewenste ingangsdatum levering maaltijden (Let op: in overleg na ontvangst van uw aanvraag)*
Contactpersoon, naam en telefoonnummer*
IBAN rekeningnummer:*
 
*
 
*
Bijzonderheden:
Vul hier niets in a.u.b.