Maaltijdservice Antonius // Aanvraagformulier

Naam + voorletters*

Geboortedatum*

Naam partner + voorl.

Geboortedatum partner indien van toepassing

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

E-mailadres

(Als u abonnee van Thuishotel bent ontvangt u korting op deze dienst)

Abonneenummer (pasnummer) Thuishotel

Ik neem een abonnement op Thuishotel (€21,00 / 2024) en kan gelijk gebruik maken van de korting.

Heeft u een dieet/allergie?

Ja

Nee

Zo ja, welk dieet/allergie?

Heeft uw partner een dieet/allergie?

Ja

nee

Zo ja, welk dieet/allergie?

Portiegrootte

Klein

Gemiddeld

Groot

Portiegrootte partner indien van toepassing

Klein

Gemiddeld

Groot

Wilt u een toetje? (€0,95)

Ja

Nee

Wil uw partner een toetje? (€0,95)

Ja

Nee

Wilt u rauwkost bij de maaltijd? ( €1,20)

Ja

Nee

Wil uw partner rauwkost bij de maaltijd? ( €1,20)

Ja

Nee

Op welke dagen wilt u gebruik maken van de maaltijdservice?*

Alle dagen

Maandag

Dinsdag

Woensdag

Donderdag

Vrijdag

Zaterdag

Zondag

Kunnen de maaltijden aan de deur afgegeven worden?

Ja

Nee

Gewenste ingangsdatum levering maaltijden (Let op: in overleg na ontvangst van uw aanvraag)*

Contactpersoon, naam en telefoonnummer*

IBAN rekeningnummer:*

Ondergetekende verleent hierbij tot wederopzegging toestemming aan AntoniusZorggroep/Thuishotel om van zijn/haar rekening bedragen af te schrijven wegens afgenomen maaltijden van Antonius Maaltijdservice en indien van toepassing, voor het abonnement van Thuishotel*

Bovengenoemde(n) gaat/gaan tevens akkoord met het delen van deze gegevens (t.b.v. de maaltijdservice) met Egbert Jan Foodservice*

Bijzonderheden:

Home

Wie zijn wij?

Diensten en dienstverleners

Antonius Maaltijdservice