Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Voornaam*

Achternaam*

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

geslacht*

M

V

Telefoonnummer*

Geboortedatum*

emailadres:*

Rekeningnummer*

Naam Huisarts*

Ik heb een verwijzing voor:

rug-, nek- en schouderklachten

overgewicht

diabetes

astma/copd

fibromyalgie

Ik ben anders verzekerd dan bij De Friesland Zorgverzekeraar nl:

Ik betaal €1100,00 ineens

Ik betaal €91,65 per maand gedurende 12 maanden

Ik ben aanvullend verzekerd bij De Friesland Zorgverzekeraar, mijn polisnummer is:

Ik betaal €450,00 ineens

Ik betaal €37,50 gedurende 12 maanden

opmerkingen:

Ik ben geattendeerd op het programma BizzyFit Club-Special door:

Hierbij verklaar ik een jaar lang deel te nemen aan BizzyFit Club-Special en machtig ik Sportstad Heerenveen voor het incasseren van het hierboven aangekruiste bedrag, éénmalig of in termijnen, van het hierboven vermelde bankrekeningnummer. Ik ga akkoord met de voorwaarden zoals ze in dit aanmeldformulier zijn gesteld.*

Home

Wie zijn wij?

Diensten en dienstverleners

BizzyFitClub Special