Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Naam:*

Lidnummer:

Adres:*

Huisnummer:*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnummer*

Ik woon in de gemeente:*

Wat is de geboortedatum van uw kindje?*

Ik geef me op voor de infobijeenkomst Borstvoeding en werk op:*

woensdagochtend 7 december 2011

Woensdagochtend 11 januari 2012

Woensdagochtend 8 februari 2012

Woensdagochtend 7 maart 2012

De kosten voor de bijeenkomst zijn:*

Gratis voor mij

Voor mijn partner €7,50. Hierbij machtig ik Thuishotel tot een eenmalige afschrijving van dit bedrag.

Indien van toepassing, mijn rekeningnummer is:

Namens de gemeente vragen wij u toestemming om uw naam adres en woonplaats te mogen doorsturen aan uw gemeente voor de evaluatie.

Ik geef:

Wel toestemming

geen toestemming

Vragen of opmerkingen:

Ja, ik wil op de hoogte blijven van alle Thuishotelnieuwtjes en ontvang graag de digitale nieuwsbrief

Ik ga akkoord met de voorwaarden.*

Borstvoeding en werken