Een kijkje in de keuken bij Van Smaak in Drachten

 
Naam*
Voorletters*
Geslacht*
Adres*
Postcode en woonplaats*
Telefoonnummer*
Ja ik ben abonnee van Thuishotel, mijn pasnummer is:
Ik kom:
Heeft u begeleiding nodig?
Neemt u een rollator of rolstoel mee?
 
*
Iban rekeningnummer:*
Datum:
Ruimte voor opmerkingen:
Vul hier niets in a.u.b.