Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Eerste hulp bij kinderongelukken

Naam*

Lidnummer

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum*

Geslacht

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Ik meld mij aan voor de cursus die van start gaat op:

Ik meld mij aan voor de wachtlijst en word geinformeerd over de nieuwe planning

Ik meld mij aan voor de herhalingscursus in Sneek op:

Ik meld mij aan voor de interesselijst

Ik wil het door het Oranje Kruis erkende certificaat ontvangen voor € 15,95 extra.*

Ik ontvang graag een nota voor declaratie bij mijn zorgverzekeraar

Hierbij machtig ik Thuishotel tot een eenmalige afschrijving van het cursusgeld.*

Mijn rekeningnummer is:*

Hoe heeft u van de cursus gehoord?*

Ik ontvang ook graag de digitale nieuwsbrief van Thuishotel

Overige opmerkingen

Vul hier niets in a.u.b.