Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Gaasterland Express vanuit Balk

Ik meld mij graag aan voor De Gaasterland Express vanuit Balk op 2 november as.

Naam

Voorletters

Man

Vrouw

Adres

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

Aantal personen

Ik neem mee

Rolstoel

Rollator

Rekeningnummer*

Hierbij machtig ik Thuishotel tot een eenmalige afschrijving van de kosten van het uitje*

Vul hier niets in a.u.b.