Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Geheugentraining

Naam*

Lidnummer

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum

Geslacht

Man

Vrouw

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Hierbij machtig ik Thuishotel tot een eenmalige afschrijving van het cursusgeld.*

Rekeningnummer:*

Ik meld mij aan voor de cursus die van start gaat op:

Ik meld mij aan voor de wachtlijst voor de cursus, zodra er nieuwe startdatums bekend zijn word ik hierover geinformeerd.

Overige opmerkingen

Datum:

Vul hier niets in a.u.b.