Gezellig uitje in Sneek op 19 november 2014 // Aanvraagformulier

Ja, ik meld mij aan voor het uitje van

Woensdag 19 november 2014 in Sneek

Naam

Voorletters

Man

Vrouw

Adres

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

Ik kom:

Alleen

met 2 personen

Ik/ wij zijn:

abonnee van Thuishotel

Geen abonnee van Thuishotel

1 wel abonnee 1 niet abonnee van Thuishotel

Ik neem mee

Rolstoel

Rollator

Ik/wij maken gebruik van een dieet te weten:

Iban Rekeningnummer*

Hierbij machtig ik Thuishotel tot een eenmalige afschrijving van de kosten van het uitje*

Datum:

Gezellig uitje in Sneek op 19 november 2014