Groene vingers uitje in Sneek // Aanvraagformulier

Ja, ik meld mij aan voor het uitje van

woensdagmiddag 31 oktober 2012

Naam

Voorletters

Geslacht

Vrouw

Man

Adres

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

Ik kom met:

1 persoon

2 personen

3 personen

4 personen

Ik neem mee

Rolstoel

Rollator

Rekeningnummer*

Hierbij machtig ik Thuishotel tot een eenmalige afschrijving van de kosten van het uitje*

Groene vingers uitje in Sneek