Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Naam*

Abonneenummer

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum

Geslacht

Man

Vrouw

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Ik kom naar de informatiebijeenkomst van:

Woensdagmiddag 14 mei 2014

Ik meld mij aan voor de interesselijst

Ik kom

Alleen

Met 2 personen

Met 3 personen

Met 4 personen

Ja ik ben abonnee van Thuishotel, de bijeenkomst is gratis voor mij

Nee ik ben geen abonnee van Thuishotel en betaal €5,00 pp voor de bijeenkomst.

Hierbij machtig ik Thuishotel tot een eenmalige afschrijving van het bedrag voor de informatieavond

IBan nummer:

Overige opmerkingen

Datum:

infoavond Uitvaart en Afscheid