Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Informatiebijeenkomsten Zorgverzekeringen 2015

Naam*

Lidnummer

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum

Geslacht

Man

Vrouw

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Ik meld mij aan voor de bijeenkomsten van:

Bolsward, woensdag 5 november 2014

Koudum: woensdag 12 november 2014

Ik ben Thuishotelabonnee

Mijn Thuishotelpasnummer is:

Hierbij machtig ik Thuishotel tot een eenmalige afschrijving van kosten voor de bijeenkomst.*

Rekeningnummer:

Overige opmerkingen

Datum:*

Vul hier niets in a.u.b.