Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Kleding aan huis Dressed at home

Naam*

Abonneenummer

(Als u abonnee bent ontvangt u korting op deze dienst)

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Voor welk seizoen is de kleding:

Zomer

Herfst

Winter

Voorjaar

Wat voor soort kleding wilt u:

welke maat draagt u:

Heeft u een voorkeur voor een kleur:

Nee

mijn voorkeurskleur is:

voorkeursdag en dagdeel voor de afspraak:

Overige opmerkingen

Vul hier niets in a.u.b.