Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Klussendienst Empatec

Naam*

Abonneenummer

(Als u abonnee bent ontvangt u korting op deze dienst)

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Werkzaamheden:

Schilder- en behangwerkzaamheden

Electrotechnische werkzaamheden

Eenvoudige bouwkundige werkzaamheden

Installatiewerkzaamheden (bijv. stopcontact, waterleiding)

Andere werkzaamheden

Namelijk:

Moeten er nieuwe materialen geinstalleerd woren?

Nee

Namelijk:

Bent u reeds in het bezit van deze materialen?

Nee

Overige opmerkingen

Vul hier niets in a.u.b.