Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Mantelzorgbijeenkomst: Alles wat je zegt

Naam*

Lidnummer

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum

Geslacht

Man

Vrouw

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Ik meld mij aan voor de bijeenkomst in:

Balk, 7 november 2011

Bolsward, 20 december 2011

Hierbij machtig ik Thuishotel tot een eenmalige afschrijving van het cursusgeld.*

Rekeningnummer:

Overige opmerkingen

Datum:*

Vul hier niets in a.u.b.