Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Mantelzorgbijeenkomst "En ik dan?"

Naam*

Lidnummer

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum

Geslacht

Man

Vrouw

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Hierbij machtig ik Thuishotel tot een eenmalige afschrijving van het cursusgeld.*

Ik meld mij aan voor de bijeenkomst in:

de wachtlijst

Rekeningnummer:

Overige opmerkingen

Datum:*

Vul hier niets in a.u.b.