Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Mantelzorgbijeenkomst: Zorg in kaart

Naam*

Lidnummer

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum

Geslacht

Man

Vrouw

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Hierbij machtig ik Thuishotel tot een eenmalige afschrijving van het cursusgeld.*

Ik meld mij aan voor de bijeenkomst in:

Bolsward, 13 december 2011

Hoe heeft u van de bijeenkomst gehoord?*

Rekeningnummer:

Overige opmerkingen

Datum:*

Vul hier niets in a.u.b.