Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Naar de gevangenis met Thuishotel

Ja, ik ga mee naar Veenhuizen 21 februari as.

Naam

Adres

Postcode en Woonplaats

Pasnummer

Aantal personen

Neemt u rolstoel, rollator mee?

Bankrekeningnummer*

Hierbij machtig ik Thuishotel tot een eenmalig afschrijven van de kosten van het uitje.*

Datum

Vul hier niets in a.u.b.