Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Ja, ik meld mij aan voor het uitje van

maandag 18 november 2013

maandag 25 november 2013

Naam:*

Voorletters:

Geslacht:*

Vrouw

Man

Adres:*

Postcode en woonplaats:*

Telefoonnummer:*

emailadres:

Ik kom met:

1 persoon

2 personen

3 personen

4 personen

Ik neem mee:

Rolstoel

Rollator

Rekeningnummer:*

Hierbij machtig ik Thuishotel tot een eenmalige afschrijving van de kosten van het uitje*

Najaarsuitje in Lemmer 18 november 2013