Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Ontspannen leven en bewegen

Naam*

Lidnummer

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum

Geslacht

Man

Vrouw

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Ik meld mij aan voor de cursus van:

ik meld mij aan voor de interesselijst

Ik ben geen lid van Thuishotel maar wil graag de ontspannings-CD ontvangen voor €6,00.

Hierbij machtig ik Thuishotel tot een eenmalige afschrijving van het cursusgeld.*

Rekeningnummer:*

Overige opmerkingen

Datum:

Vul hier niets in a.u.b.