Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Pedicure aan huis

Naam*

Abonneenummer

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Gebooortedatum

Ik wil abonnee worden van Thuishotel.

Hierbij machtig ik Thuishotel tot een afschrijving van het abonnementsgeld van *€21,00 per jaar (2024) tot wederopzegging.

Iban rekeningnummer:

Ik wil graag een afspaak maken met een pedicure

Ik heb geen diabetes en/of reumatoide artritis

Ik heb diabetes

Ik heb reumatoide artritis

Eventuele andere klachten kunt u hier invullen indien nodig

Overige opmerkingen

Let op: u moet de pedicure contant betalen

Vul hier niets in a.u.b.