Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Pedicureaanvraag in het ziekenhuis

Naam:*

Afdeling*

Kamernummer*

Plaats van behandeling:

In de kapsalon

Op de afdeling

Telefoonnumer*

Ik heb

Geen Reuma of Diabetes

Ik heb Reuma

Ik heb Diabetes

Reuma en Diabetes

Vul hier niets in a.u.b.