Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Personenalarmering

Naam*

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Abonneenummer Thuishotel

ja ik word abonnee van Thuishotel en machtig Thuishotel tot wederopzegging jaarlijks de contributie van mijn rekening af te schrijven

Het abonnement van Thuishotel kost €21,00 per kalenderjaar (2023).

Iban Rekeningnummer

Ruimte voor opmerkingen:

Datum:

Vul hier niets in a.u.b.