Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Professionele alarmopvolging regelen

Naam*

Voorletter(s)*

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum*

Abonneenummer

(Als u abonnee bent ontvangt u korting op deze dienst)

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Iban rekeningnummer:*

Rekeningnummer staat op naam van:

Kruis aan welke optie(s) op u van toepassing is/zijn: (meerdere antwoorden mogelijk)

Ik betaal maandelijks €6,00 voor professionele alarmopvolging door Thuiszorg Antonius

Ik ben abonnee van Thuishotel en betaal maandelijks €5,00 voor professionele alarmopvolging door Thuiszorg Antonius

Ik word Thuishotelabonnee en betaal €5,00 per maand voor de alarmopvolging. De kosten voor het abonnement zijn €21,00 per jaar. (2023)

Hierbij machtig ik Thuishotel, de dienstenorganisatie van Antonius, om bovenstaand(e) bedrag(en) van mijn rekening af te schrijven voor professionele alarmopvolging door Thuiszorg Antonius*

Ruimte voor vragen:

Vul hier niets in a.u.b.

Home

Wie zijn wij?

Diensten en dienstverleners

Professionele alarmopvolging regelen