Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Ja ik wil graag mijn verhaal vertellen en laten schrijven door een vrijwilliger*

Naam*

Voorletters*

Geslacht*

Vrouw

Man

Adres*

Postcode en woonplaats*

Geboortedatum

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Op welk tijdstip van de dag schikt het u het best om de gesprekken te laten plaatsvinden?

Ochtend

Middag

Avond

Maakt het uit of de vrijwilliger een man of vrouw is?

Ja, ik heb het liefst een man

Ja, ik heb het liefst een vrouw

Nee, het maakt mij niet uit

Zijn er zaken waarvan het handig is dat de vrijwilliger daarvan op de hoogte is, bijvoorbeeld lichamelijke beperkingen?

Rookt u?

Ja

Nee

In welke taal vertelt u het liefst uw verhaal?

Fries

Nederlands

Maakt niet uit

Als u uw verhaal in het Fries vertelt, wilt u dan dat het ook in het Fries wordt opgeschreven?

Ja

Nee

Maakt niet uit

Heeft u al (een deel) van uw verhaal opgeschreven?

Ja

Nee

Vindt u het prettig als de vrijwilliger uit uw omgeving (dorp/stad) komt?

Ja dat vind ik prettig

Nee liever niet

Maakt mij niet uit

Voorkeur voor vrijwilliger:

Man

Vrouw

Maakt niet uit

Gaat u ermee akkoord dat de kosten voor het uitprinten of drukken van het levensboek voor u zijn?

Ja, ik ga akkoord en bespreek met de vrijwilliger wat ik precies wil.

Gaat u ermee akkoord dat de reiskosten van de vrijwilliger voor u zijn?

Ja ik ga akkoord en bespreek met de vrijwilliger wat ik precies wil.

Wij vragen éénmalig bemiddelingskosten.

Hierbij machtig ik Thuishotel tot een afschrijving van de bemiddelingskosten voor het laten maken van een levensboek

Ik ben:

Thuishotelabonnee en betaal €50,-

geen abonnee en betaal €75,-

IBAN rekeningnummer

Rekeningnummer staat op naam van:

Datum:

Ruimte voor opmerkingen of vragen

Home

Wie zijn wij?

Diensten en dienstverleners

Aanmelden voor Levensboekenproject als verteller