Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Stap in een ontspannen leven

Naam*

Lidnummer:

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum

Geslacht

Man

Vrouw

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Ik meld mij aan voor de cursus die van start gaat in:

De interesselijst

Ik ben geen lid van Thuishotel maar wil graag de ontspannings-CD ontvangen voor €6,00.

Hierbij machtig ik Thuishotel tot een eenmalige afschrijving van het cursusgeld.*

Mijn rekeningnummer is:*

Datum:*

Overige opmerkingen

Vul hier niets in a.u.b.