Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Stoppen met roken

Naam*

Lidnummer

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Ik meld mij aan voor de cursus op:

Woensdagavond 9 oktober in Sneek

Ik meld mij aan voor de interesselijst

Ik ben verzekerd bij:

De Friesland Zorgverzekeraar

Een andere Zorgverzekeraar,

Namelijk:

Mijn verzekeringsnummer bij De Friesland Zorgverzekeraar is:

Hierbij machtig ik Thuishotel tot een eenmalige afschrijving van het cursusgeld.*

Rekeningnummer:*

Overige opmerkingen

Datum:*

Vul hier niets in a.u.b.