Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Taxibonnen

Naam*

Lidnummer

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum

Geslacht

Man

Vrouw

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Rekeningnummer:*

Ik bestel 10 taxibonnen voor € 45,00 + portokosten van € 1.76 en machtig Thuishotel eenmalig voor het afschrijven van dit bedrag.

Ik bestel 10 taxibonnen voor € 50,00 + portokosten van € 1.76 en machtig Thuishotel eenmalig voor het afschrijven van dit bedrag

Overige opmerkingen

Datum:

Vul hier niets in a.u.b.