Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Middag over Valpreventie 5 juni 2019

Ik/wij meld(en) me/ons aan voor de middag over valpreventie

Ik kom alleen

Wij komen met 2 personen

Wij komen met 3 personen

Wij komen met 4 personen

Naam + voorletter:*

Straatnaam:*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnnummer*

E-mailadres*

Iban Rekeningnummer:*

Hierbij machtig ik Thuishotel tot een éénmalige afschrijving van de kosten van het uitje*

Datum*

Vul hier niets in a.u.b.