Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Rondleiding voor ouderen in het Fries Scheepvaartmuseum

Ja ik meld mij aan voor de rondleiding in het Fries Scheepvaartmuseum op 10 november 2015

Naam*

Voorletters*

Geslacht*

Vrouw

Man

Adres*

Postcode en woonplaats*

Telefoonnummer*

Emailadres:*

Ja ik ben abonnee van Thuishotel, mijn pasnummer is:

Ik kom:

Alleen

met 2 personen

met 3 personen

met 4 personen

Heeft u begeleiding nodig?

Neemt u een rollator of rolstoel mee?

Ja hierbij machtig ik Thuishotel tot een éénmalige afschrijving van de kosten van de rondleiding*

Iban rekeningnummer:*

Datum:

Ruimte voor opmerkingen:

Vul hier niets in a.u.b.