Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Theatervoorstelling: Het verhaal van Jopie Huisman

Ja ik meld mij aan voor de theatervoorstelling: Het verhaal van Jopie Huisman op 11 maart a.s

Naam*

Voorletters*

Geslacht*

Vrouw

Man

Adres*

Postcode en woonplaats*

Telefoonnummer*

Emailadres:*

Gebruikt u een dieet?

Zo ja wat voor dieet?

Ja ik ben abonnee van Thuishotel, mijn pasnummer is:

Ik kom:

Alleen

met 2 personen

met 3 personen

met 4 personen

Heeft u begeleiding nodig?

Neemt u een rollator of rolstoel mee?

Iban rekeningnummer:*

Ja hierbij machtig ik Thuishotel tot een éénmalige afschrijving van de kosten van het uitje.*

Ruimte voor opmerkingen:

Datum:

Vul hier niets in a.u.b.