Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Uitje naar de Orchideeënhoeve 15 december 2016

Ik meld mij aan voor het uitje naar de Orchideeënhoeve op 15 december 2016

Naam*

Voorletters*

Geslacht*

Vrouw

Man

Adres*

Postcode en woonplaats*

Telefoonnummer*

Emailadres:*

Ja ik ben abonnee van Thuishotel, mijn pasnummer is:

Ik kom:

Alleen

met 2 personen

met 3 personen

met 4 personen

Neemt u een rollator of rolstoel mee?

Ja hierbij machtig ik Thuishotel tot een éénmalige afschrijving van de kosten van het uitje.*

Iban rekeningnummer:*

Datum:

Ruimte voor opmerkingen:

Vul hier niets in a.u.b.