Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Workshop Valpreventie en Sociaal Vitaal

Ik/wij meld(en) me/ons aan voor de workshop Valpreventie en Sociaal Vitaal

Ik kom alleen

Wij komen met 2 personen

Wij komen met 3 personen

Uw thuishotelpasnummer:

Naam + voorletter:*

Straatnaam:*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Telefoonnnummer*

Geboortedatum

E-mailadres*

Iban Rekeningnummer:*

Hierbij machtig ik Thuishotel tot een éénmalige afschrijving van de kosten van het uitje indien van toepassing*

Datum*

Opmerkingen

Vul hier niets in a.u.b.