Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Varen of leren tekenen

Ik meld mij graag aan voor Varen of leren tekenen op 6 oktober 2011 in Sneek

Naam

Voorletters

Man

Vrouw

Adres

Postcode en woonplaats

Telefoonnummer

Aantal personen

Ik neem mee

Rolstoel

Rollator

Rekeningnummer*

Hierbij machtig ik Thuishotel tot een eenmalige afschrijving van de kosten van het uitje*

Vul hier niets in a.u.b.