A
A
A
zoek
Home
Aanvraagformulier
Home
Wie zijn wij?
Diensten en dienstverleners
Voorjaarsuitje in Koudum 15 maart 2013
Ja, ik meld mij aan voor het voorjaarsuitje in Koudum op vrijdag 15 maart 2013
Naam*
Voorletters
Geslacht
Vrouw
Man
Adres*
Postcode en woonplaats*
Telefoonnummer*
Ik kom:
Alleen
met 2 personen
met 3 personen
met 4 personen
Ik/wij ne(e)m(en) mee
Rolstoel
Rollator
Hierbij machtig ik Thuishotel tot een eenmalige afschrijving van de kosten van het uitje
*
Rekeningnummer*
Datum:
Vul hier niets in a.u.b.
verzend