Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Workshop Smaak

Naam + voorletter*

Straatnaam*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats

Telefoonnummer*

Emailadres*

Ik ben Thuishotelabonnee, mijn pasnummer is:

Ik meld me aan voor de workshop van:*

Dinsdagmiddag 16 juni 2015

Donderdagmiddag 25 juni 2015

Aantal personen

Iban rekeningnummer*

Hierbij machtig ik Thuishotel tot een éénmalige afschrijving van de kosten van de workshop**

Akkoord

Datum

Ruimte voor opmerkingen e.d.

Vul hier niets in a.u.b.