Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Zelfverdediging voor vrouwen

Naam*

Lidnummer

Straat*

Huisnummer*

Postcode*

Woonplaats*

Geboortedatum*

Geslacht

Man

vrouw

E-mailadres*

Telefoonnummer*

Ik meld mij aan voor de cursus van

Ik meld mij aan voor de interesselijst

Mijn rekeningnummer is:*

Hierbij machtig ik Thuishotel tot een eenmalige afschrijving van het cursusgeld.*

Overige opmerkingen

Datum:*

Vul hier niets in a.u.b.