Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Ja, ik meld mij aan voor het zomeruitje in Welsrijp op 12 juni a.s.

Naam*

Voorletters

Geslacht

Vrouw

Man

Adres*

Postcode en woonplaats*

Telefoonnummer*

Ik kom:

Alleen

met 2 personen

met 3 personen

met 4 personen

Ik/wij ne(e)m(en) mee

Rolstoel

Rollator

Ja ik ben lid van Thuishotel, mijn pasnummer is:

Hierbij machtig ik Thuishotel tot een eenmalige afschrijving van de kosten van het uitje*

Rekeningnummer*

Datum:

Zomeruitje in Welsrijp