Digitaal Thuishotel // Aanvraagformulier

Ja, ik/wij ga(an) mee met het zomeruitje

Naam*

Lid/pasnummer:

Straat:*

Huisnummer:*

Postcode:*

Woonplaats:*

Geboortedatum:*

E-mailadres:

Telefoonnummer:*

Aantalpersonen:

Ik stap op in

Sneek (centraal station, 8.45 uur)

Joure ( Mc. Donalds, 9.00 uur)

De kosten zijn voor mij/ons:

€10,00 (1 persoon)

€20,00 (2 personen)

€30,00 ( 3 personen)

€40,00 (4 personen)

Hierbij machtig ik Thuishotel tot een éénmalige afschrijving van het bedrag dat voor mij van toepassing is.*

Rekeningnummer:*

Ik heb tijdens deze dag begeleiding nodig

Neemt u rolstoel/rollator mee:

Ja

nee

Opmerking:

Datum:

Zomeruitje: Museumplusbus